FeNO、FnNO及CaNO在临床应用的区别
在呼吸科就诊的时候，医生经常会让病人去做一个吹一口气的检查，那到底是干嘛用的呢？
一氧化氮（NO）是一种不稳定的生物自由基，参与多种病理生理过程。适量的NO对机体具有保护作用，但过量的NO具有细胞毒性，通过形成毒性活性氮促进气道炎症及损伤。气道NO主要产生于气道上皮细胞，为一氧化氮合成酶（NOS）催化L-精氨酸氧化脱氨基产生。正常情况下诱导型NOS（iNOS）很少表达，仅产生低水平的NO，气道炎症情况下iNOS表达增加，气道上皮产生的NO也明显增加。
2017年欧洲呼吸协会（ERS）在2005年ATS/ERS 技术标准的基础上，对呼出气中的NO测定技术进行了更新。目前，呼出气中NO测定的三项指标包括FeNO、鼻呼气NO（FnNO）及肺泡NO（CaNO），主要用来表示不同部位的气道炎症。鼻与口呼出气NO测定可以分别反映上气道与下气道炎症，低流速与高流速的口呼出气NO测定则可以分别检测大气道（气管、支气管）炎症与小气道（肺泡或腺泡区）炎症。
FeNO作为一种反映气道炎症的生物学指标，具有测定简便、重复性好、非侵入性等优点，临床应用越来越广泛。过去主要用于哮喘炎症的评估，近年在哮喘的诊断和管理等诸多方面都获得了显著的进展。
2005年ATS/ERS联合制定了FeNO检测标准化流程并执行至今，2011年ATS发布的全球第一个FeNO临床应用指南是基于以上检测技术的标准化流程，首次明确了FeNO截点值之后，各国相继推出临床应用指南。2011 AST指南推荐FeNO可用于诊断嗜酸性气道炎症和评估ICS治疗反应。
FeNO50是儿童哮喘的常用检查项目之一，可辅助鉴别Th2介导的气道炎症及炎症水平、判断药物治疗的反应性和依从性、预测哮喘急性发作及肺功能减弱的风险和指导调整治疗方案。高水平的 FeNO 提示Th2 型炎症可能性大，吸入糖皮质激素(ICS)应答好。通过FeNO检测与通过传统指南来确定吸入糖皮质激素(ICS)的治疗剂量相比，由 FeNO 指导的 ICS剂量明显更低，哮喘发生率降低了近 50%。
FeNO可以用于鉴别嗜酸细胞性慢性咳嗽[如咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸细胞性支气管炎等]和非嗜酸细胞性咳嗽(如上气道咳嗽综合征、胃食道反流等)，从而指导激素用药和评价后期疗效 。FeNO水平、诱导痰嗜酸粒细胞比例在哮喘及非喘息性嗜酸粒细胞性支气管炎患者中明显升高
目前研究表明，可使FeNO浓度增高的疾病还有支气管扩张、呼吸道病毒感染等，而表现为较低浓度FeNO的疾病包括囊性纤维化(CF)、原发性纤毛运动障碍(PCD)等。
FnNO主要来源于鼻腔及鼻窦黏膜，其中副鼻窦上皮细胞是iNOS表达的基础环境，使得鼻窦输出的NO远高于鼻腔。在10ml/s鼻抽气流速下，FnNO检测的是鼻腔鼻窦为主的NO浓度，反映上气道炎症情况。鼻窦口的开放或堵塞会影响NO气体传输，不同范围的FnNO水平具有不同临床意义：目前认为FnNO正常值为250~500ppb；FnNO>500 ppb提示鼻窦口开放的上气道炎症如轻度鼻炎鼻窦炎；FnNO<250 ppb可能见于鼻窦口堵塞的上气道炎症如重度鼻炎鼻窦炎。
2017年《肺部疾病呼气标志物技术标准》推荐上下气道NO呼气联合检测（FnNO+FeNO），用于鼻炎、哮喘、鼻炎合并哮喘的综合评估及联合管理，解决FeNO单检产生的误诊等问题。
CaNO不是直接测定的结果，而是基于两室模型计算肺泡中NO的浓度, 主要表征小气道及肺泡炎症，与全身炎症、小气道肺通气与弥散功能、血嗜酸性粒细胞也有关联，对哮喘特别是难治性哮喘、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺部疾病等小气道病变的辅助诊断和治疗评估均具有一定的临床价值。
2017《ERS技术标准:肺部疾病呼出气生物标记物》指出CaNO检测至少需要独立测定低中高三种呼气流速各两次，采集每次呼气平台期的样本共进行至少六次检测，通过公式计算得出。国外有一些小样本的研究，但是尚无统一并证实有临床意义的计算方法和参考值。另外,测量时要求的高流速需要达到350ml/s甚至是400ml/s,对于有呼吸道疾病的患者来说,很难达到这个流速要求。
综上所述，呼出气NO检测是评估包括支气管哮喘在内的气道炎症性疾病的一种实时工具，能区别不同的气道炎症部位、类型和程度，是目前唯一适合临床常规检测的2型炎症生物标志物，联合检测比单独检测价值效益更高，为临床气道疾病的诊治、效果评估、监测预后、疾病管理提供了有用的辅助信息。
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