呼末二氧化碳监测在临床中的应用

完成气管插管以后，使用连续监测的ETCO₂监测仪是判断管路位置的优选方法，优于胸部听诊、X线摄片。通常观察到连续4~6个以上的稳定波形即可判断气管插管在气道内。但注意该方法不能判断气管插管的深度。由于口对口人工呼吸可能将呼出气吹入患者胃内，或者患者短时间内服用了含碳酸盐的药物或食物，可导致采样前几次通气出现二氧化碳波形或者显色法检测装置出现假阳性。

但上述情况经几次通气后呼出气二氧化碳水平即降至大气水平，因此使用连续监测装置可鉴别。主流型和旁流型仪器均适用确定人工气道位置。对于心肺复苏患者，出现连续稳定的ETCO₂波形可确定气管插管在气道内。没有出现波形则不能确定气管插管是在气道内还是在食道内。需要采用其他方法确定管路位置。

ETCO2监测仪可协助鼻胃管的定位，判断是否误入气道。Meta分析显示使用ETCO₂监测，不论是显示波形或颜色改变，都能准确判断机械通气患者鼻胃管的位置。

鼻胃管口径小，仅可连接旁流型仪器或显色法检测装置。采样口应远离气道以避免呼气干扰。

转运气管插管患者时连续监测ETCO₂，可及时发现气管插管脱出异位，减少转运的风险。

对于治疗性低通气患者，例如急性呼吸窘迫综合征患者进行保护性肺通气策略治疗时，小潮气量 (6 mL/kg甚至更低) 通气增加了二氧化碳潴留的风险。实时监测ETCO₂，可以及时发现二氧化碳潴留，并减少动脉血气检查频次。

对于存在低通气风险的患者，例如镇痛镇静、门急诊手术的患者，使用ETCO₂监测仪发现的通气异常早于氧饱和度下降和可观察到的低通气状态。ETCO₂监测被认为是最优术后呼吸抑制监测项目。美国麻醉医师协会和英国与爱尔兰麻醉师联合会在2011年要求所有的麻醉过程中都必须监测患者ETCO₂。

对于小气道梗阻导致通气困难的患者，如重症哮喘和慢性阻塞性肺病患者，在采用时间-二氧化碳分压监测仪时，由于肺泡内气体排出速度缓慢，时相Ⅱ波形上升趋于平缓。气体存留在肺泡内的时间较久，肺泡气的二氧化碳分压更接近静脉血二氧化碳分压。

这一部分气体在呼气后期缓慢排出，使得二氧化碳波形在时相Ⅲ呈斜向上的鲨鱼鳍样特征性改变 (下图)。可以根据此特征性图形初步判断气道梗阻情况。严重气道梗阻患者，因死腔通气比例增大，可导致呼出气二氧化碳分压显著下降。

“鲨鱼鳍”样改变

对需要简易呼吸器和呼吸机通气辅助通气的患者，持续监测ETCO₂可以及时发现通气过度或通气不足，指导优化通气条件，如通气频率和呼吸机触发条件等。对于治疗性高浓度二氧化碳通气患者可以精确调整吸入二氧化碳浓度。使用容量-二氧化碳分压监测仪还可以评估单肺通气患者通气血流比。评估通气血流比还有利于滴定呼气末正压的设置。

在心肺复苏的高级生命支持阶段，ETCO₂数值突然上升10mmHg以上预示自主循环恢复。但复苏过程中ETCO₂数值的变化受肾上腺素、碳酸氢钠等药物以及胸外按压质量的影响，需联合动脉血压等指标判断自主循环是否恢复。

2015年AHA心肺复苏指南中指出，对于已经行气管插管的心肺复苏患者，经高质量心肺复苏，插管即刻与插管后20 min监测ETCO₂数值均小于10mmHg，预示患者预后不良。对于非插管患者，不推荐使用ETCO₂数值判断预后。

容量反应性是急危重症患者病情评估的重要参数。ETCO₂监测联合直腿抬高试验判断容量反应性，ETCO₂浓度上升大于5%可认为有容量反应性。ETCO₂监测联合快速补液试验，需输注500 mL液体，ETCO₂浓度上升＞5.8%提示有容量反应性。

目前ETCO₂监测筛查肺栓塞主要有两种方法：

(1) 比较ETCO₂数值与动脉血二氧化碳分压数值，若ETCO₂下降而血中二氧化碳分压数值升高，则提示肺栓塞可能。

(2) 使用容量-ETCO₂，计算死腔通气比例，比例上升可考虑肺栓塞可能。判断时需结合D-二聚体等其他指标或WELLS评分表评估肺栓塞病情。针对整形外科术后患者筛查肺栓塞的研究提示当ETCO₂数值＞43 mmHg，可不必进行CTA检查。

代谢性酸中毒患者可出现代偿性呼吸深大，导致ETCO₂下降。临床通过监测ETCO₂数值可间接判断酸中毒程度，减少了动脉血气检查的频率。目前报道针对糖尿病酮症酸中毒患者进行ETCO₂监测可以减少动脉血气的监测。

异常ETCO₂数值预示病情危重。ETCO₂检测仪操作简便，可作为于急诊分诊参考依据，提升急诊分诊的安全性和准确性。