转摘|新生儿呼吸支持中呼气末二氧化碳分压的监测意义
中国小儿急救医学, 2021,28(3) : 171-175. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.03.003
对于新生儿时期需要呼吸支持的危重症患儿，无创及有创机械通气都是常规的治疗手段，在治疗过程中维持稳定的动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)具有重要的临床意义。目前临床上主要通过动脉血气分析检测PaCO2，但常常会因为危重新生儿的血管条件不佳导致动脉血标本留取困难或标本不合格而影响PaCO2的实时监测，而且反复多次抽血增加患儿痛苦和易引起后期的医源性贫血，因此临床急需一种简便且无创的检测PaCO2的方法。呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide pressure，PetCO2在一定程度上能够反映PaCO2[ 1 ]，在危重新生儿救治中的应用越来越广泛。本研究旨在探讨PetCO2监测在新生儿呼吸支持中的应用效果。
本研究采用前瞻性观察性研究，2017年10月至2020年1月在我院新生儿科住院期间需呼吸支持治疗的患儿共62例，最后纳入病例数53例。纳入标准：入院需呼吸支持治疗的患儿；排除标准：(1)严重的紫绀型先天性心脏病，严重新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmondry hypertension of newborn，PPHN)需NO或ECMO治疗者；(2)合并膈疝；(3)胎龄不足28周的早产儿；(4)合并肺气肿；(5)存在先天性呼吸系统畸形的早产儿；(6)合并其他严重先天疾病的患儿；(7)家属中途放弃治疗者。本研究已告知患儿父母并签署同意书，经我院医学伦理委员会审查通过(批号：2020伦审批第12号)。
呼吸机选用德国海伦Leoni Plus婴幼儿呼吸机，其可集合无创、常频、高频于一体，无需更换管路，同时配有加温加湿系统。有创通气指征[ 2 , 3 ]：
(1)吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)为0.6时，动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或经皮血氧饱和度<85%，经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗无效，紫绀型先天性心脏病除外；(2)PaCO2>70 mmHg伴pH<7.25；
(3)反复发作的呼吸暂停。
无创通气指征[ 4 ]：
(1)FiO2>0.3的情况下，PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度<90%；
(2)患儿呼吸频率明显增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象；
(3)X线胸片表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变或肺膨胀不全等；
(4)存在发生呼吸窘迫综合征高危因素的早产儿，如胎龄<30周，不需要机械通气者；、
(5)早产儿呼吸暂停。
撤机指征[ 2 , 3 ]：目前尚无统一标准，一般考虑：
(1)患儿原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定，血压及心率稳定，血气分析正常的情况下应考虑撤机；
(2)机械通气时PIP≤18 mmHg、PEEP 2～4 mmHg、频率≤10次/min、FiO2≤0.4，动脉血气正常，可考虑撤机；呼吸窘迫综合征患儿常频机械通气时，平均气道压6～7mmHg即可撤机[ 5 ]；无创通气时一般PEEP 4～5mmHg、经皮血氧饱和度稳定，无呼吸暂停、无心动过缓，可考虑撤机；
(3)X线胸片提示肺部原发病变明显吸收或好转；
(4)综合以上病情进行临床评估，可予以撤机。
分别监测新生儿入院时、无创正压通气或机械通气时以及病情好转撤机后的PetCO2(包括经鼻导管监测PetCO2、无创面罩监测PetCO2及有创通气时监测PetCO2)并同时配对分析相应患儿动脉血血气分析。
(1)经鼻导管PetCO2使用Philips Suresigns VM8监护仪连接PetCO2监测模块同步监测，采用经鼻导管采样。(2)无创面罩监测PetCO2采用瑞典Masimo公司Emma呼气末二氧化碳监测仪。
(3)有创通气患儿选用Emma婴儿专用适配器连接于气管插管导管与呼吸机接口之间，进行持续主流PetCO2监测，同时显示二氧化碳分压实时波形；在患儿病情好转气管插管拔除之后，复查血气，同时予以面罩及鼻导管分别测PetCO2，每次记录当时PetCO2值(记录呼气平台期3个数字，取均值)。
(4)血气分析：在PetCO2数据采集的同时经桡动脉或股动脉抽取动脉血标本进行血气分析，并用患儿血红蛋白和体温进行校正后测PaCO2。
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差(Mean±SD)表示，两组间比较采用t检验，不同胎龄新生儿组间比较采用方差分析。采用Pearson双变量相关性分析PetCO2与PaCO2的相关性，采用Bland-Altman法评价PetCO2与PaCO2的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。
53例新生儿中，经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)6例，CPAP 30例，常频机械通气17例。其中男30例，女23例；胎龄30～40＋4周，平均(37.5±2.2)周；早产儿26例，足月儿27例。出生体重1.27～4.20 kg，平均(2.97±0.69)kg。呼吸系统原发疾病包括新生儿呼吸窘迫综合征2例，新生儿湿肺4例，胎粪吸入综合征1例，新生儿肺炎34例，早产儿呼吸暂停2例，围生期窒息10例。53例患儿均采血3次或3次以上(3～5次)，总共201次动脉血气分析。
无创面罩测PetCO2低于PaCO2(t＝11.88，P<0.01)，两者之间呈明显正相关性(r＝0.97，P<0.01)。经鼻导管测PetCO2也低于PaCO2(t＝4.12，P<0.01)，两者之间呈正相关性(r＝0.96，P<0.01)。气管插管机械通气患儿中PetCO2同样低于PaCO2(t＝13.83，P<0.01)，两者之间差异较大，相关性较无创通气患儿偏低(r＝0.94，P<0.01)。见表1
表1 不同监测方式PetCO2与PaCO2测定结果的比较
无创面罩测PetCO2低于PaCO2(t＝11.88，P<0.01)，两者之间呈明显正相关性(r＝0.97，P<0.01)。经鼻导管测PetCO2也低于PaCO2(t＝4.12，P<0.01)，两者之间呈正相关性(r＝0.96，P<0.01)。气管插管机械通气患儿中PetCO2同样低于PaCO2(t＝13.83，P<0.01)，两者之间差异较大，相关性较无创通气患儿偏低(r＝0.94，P<0.01)。见表1
利用Bland-Altman方法分析PetCO2与PaCO2的一致性和偏倚。无创面罩测PetCO2偏倚平均值是(1.20±2.31)mmHg，仅4.5%(5/110)在95%CI以外，二者一致性良好，见图1。经鼻导管测PetCO2偏倚平均值是(2.44±2.56)mmHg，仅4.6%(7/150)在95%CI以外，二者一致性良好，见图2。有创正压通气患儿PetCO2偏倚平均值是(0.90±0.82)mmHg，仅3.9%(2/51)在95%CI以外，二者一致性较好，见图3。
▼图1 面罩测PetCO2与PaCO2的Bland-Altman一致性检验散点图
鼻导管测PetCO2与PaCO2的Bland-Altman一致性检验散点图
有创通气患儿PaCO2和PetCO2的Bland-Altman一致性检验散点图
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